Anamnesbogen Zahnarzt Dr. Witzel

Anamnesebogen Praxis Dr. Witzel

Gesundheitsdaten
Anrede*
Name*

VornameNachname
Geburtsdatum*

MonatTagJahr
Adresse*

Straße und Hausnummer

Adressergänzung

StadtBundesland

Postleitzahl
Telefonnummer

VorwahlTelefonnummer
Mobilnummer*

VorwahlTelefonnummer
Email*
beispiel@server.de • Bitte auf korrekte Schreibweise achten!
Wie sind Sie versichert?

gesetzlich / Kasseprivat
Sind Sie beihilfeberechtigt?

neinja
Hinweise zur Organisation

Hochwertige Qualität ist nur ohne Zeitdruck möglich. Wir bitten Sie daher, da wir unsere Zeit extra für Sie reservieren, Termine, die Sie nicht einhalten können, mindestens 48 Stunden vorher abzusagen, damit wir diese an andere Patienten vergeben können. Wir behalten uns vor, im Falle einer kurzfristigen oder versäumten Terminabsage ein Ausfallhonorar zu berechnen.
Gesundheitsfragen
Wer ist Ihr Hausarzt?
Bestehen gesundheitliche Risiken?
Wenn ja, welche? z.B. Herzleiden, Blutgerinnungsstörungen, Infektionen etc.
Bestehen Erkrankungen?

Reagieren Sie allergisch auf bestimmte Stoffe/Medikamente?Haben Sie einen Allergiepass?Sind Sie vollständig gegen Covid 19 geimpft?Waren Sie schon einmal an Covid 19 erkrankt?Traten bei Betäubungsspritzen schon einmal Komplikationen auf?Haben Sie Blutgerinnungsstörungen (z.B. Bluter, Medikamenteneinnahme wie Aspirin®, Godamed®, Markumar®, Lixiana®, Cumarin®, Xarelto®, Pradaxa®, Eliquis® etc.)Herz-/Kreislauferkrankung (z.B. Herzklappenerkrankung, Angina Pectoris, früherer Herzinfakt, Schrittmacher)?erhöhter Blutdruck?niedriger Blutdruck?Lebererkrankung (z.B Hepatitis A/B/C etc.)?Herz-/KreislauferkrankungNierenerkrankung?SchilddrüsenerkrankungLungenerkrankung (z.B. Asthma, COPD, Tuberculose etc.)?Diabetes?Infektionskrankheiten (z.B HIV, Hepatitis, Tuberculose)Magen-Darm-Erkrankung?Epilepsie?psychisches Leiden (z.B. Depressionen, Angstzustände)?sonstige Erkrankungen?Nehmen Sie sog. Bisphosphonate (z.B. bei der Osteoporosetherapie) ein?
welche Allergien/Unverträglichkeiten bestehen?
Erläuterungen zur Erkrankung bzw. den obigen Punkten
Besteht eine Schwangerschaft?

neinja
Schwangerschaftswoche
Dürfen wir Sie an Ihre Termine schriftlich erinnern?

janein
Hätten Sie kurzfristig Zeit, wenn ein Termin frei wird?

janein
Bitte beantworten Sie die Fragen in Ihrem eigenen Interesse. Verschwiegenheit unsererseits ist selbstverständlich!

Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Dokument bitte lesen:
Unterschrift*

Powered by Jotform SignLöschen
Unterschriftsfeld, nutzen Sie hier Maus, Trackpad, Finger etc.
Kurzmitteilung
Kurzmitteilung an die Praxis, kann frei bleiben...
Bitte prüfen Sie vor dem Senden nochmals gründlich alle Daten und ob alle nötigen Felder mit dem * ausgefüllt sind! Sichern Sie eventuell vorher Ihre Eingaben mit dem "speichern"-Knopf. Sie bekommen dann den Link zu Ihrem Formular an die eingegebene Mailadresse zugeschickt.
Der Versand aller Daten erfolgt verschlüsselt

Unterlagen hochladen
Upload Unterlagen
alternativ:

Browse Files
Dateien auswählen Cancelof
Der Versand aller Daten erfolgt verschlüsselt
Should be Empty:

Anamnesebogen Praxis Dr. Witzel

Gesundheitsfragen